İleri Düzey Endoskopi İşlemleri: EMR, ESD ve Diğer Endoskopik Tedavi Teknikleri

İleri düzey endoskopi, sindirim sistemi hastalıklarında yalnızca tanı koymayı değil, uygun hastalarda aynı seansta endoskopik tedavi uygulayarak lezyonu çıkarmayı veya kontrol altına almayı hedefleyen gelişmiş işlemleri kapsar. Özellikle kolonoskopi ve gastroskopi sırasında saptanan polipler her zaman “standart” yöntemlerle güvenle alınamayabilir. Polibin geniş tabanlı olması, yüzeyde yayılması, daha önce müdahale edilip skar oluşması ya da erken kanser şüphesi taşıması gibi durumlarda daha ileri tekniklere ihtiyaç duyulur. Bu noktada EMR (endoskopik mukozal rezeksiyon) ve ESD (endoskopik submukozal diseksiyon) gibi yöntemler devreye girer.

Bu yazıda “EMR nedir?”, “ESD nedir?”, “EMR ESD farkı nedir?” gibi en sık aranan soruları hasta dostu bir dille yanıtlayacağız. Ayrıca endoskopik polip alımı ile EMR/ESD arasındaki farkları, işlem öncesi hazırlıkta dikkat edilmesi gerekenleri (özellikle kan sulandırıcılar), olası riskleri ve işlem sonrası takip sürecini detaylandıracağız. Son olarak EMR/ESD dışında kalan diğer endoskopik cerrahi ve ileri endoskopi tekniklerine de kısa bir rehber ekleyeceğiz.

Not: Bu içerik genel bilgilendirme amaçlıdır; kişisel tedavi planı için mutlaka gastroenteroloji hekiminize başvurun.

İleri düzey endoskopi nedir? Klasik endoskopiden farkı ne?

İleri düzey endoskopi, gastroskopi ve kolonoskopi gibi klasik endoskopik incelemelerin “tanısal” kullanımının ötesine geçer. Amaç; lezyonu görmekle yetinmeyip, uygun hastada lezyonu endoskopla çıkararak hem tedavi etmek hem de patolojik değerlendirme için yeterli materyal sağlamaktır. Bu yaklaşım, birçok durumda açık/kapalı cerrahiye gerek kalmadan tedavi şansı sunabildiği için “endoskopik cerrahi” ifadesiyle de anılabilir. Ancak burada önemli bir nüans vardır: Endoskopik işlemler her zaman “ameliyatın yerine geçen” işlemler değildir; bazı hastalarda cerrahinin alternatifi olabilirken, bazı hastalarda cerrahiye köprü veya tamamlayıcı bir basamak olarak planlanır.

Klasik endoskopik polip alımı (standart polipektomi) çoğunlukla küçük ve saplı poliplerde yeterlidir. Fakat bazı lezyonlar daha karmaşıktır:

• Geniş tabanlı veya düz (flat) olabilir
• Yüzeyde yayılabilir (laterally spreading tumor)
• Daha önce kısmen alınmış ve skar gelişmiş olabilir
• Damar yapısı ve yüzey paterni erken kanser açısından şüpheli olabilir

Bu gibi durumlarda EMR/ESD gibi ileri teknikler, lezyonu daha kontrollü çıkarmayı ve sınırları daha doğru değerlendirmeyi sağlar. Ayrıca kanama kontrolünde gelişmiş klips sistemleri (OTSC gibi), darlıklarda stent uygulamaları, Barrett özofagus gibi durumlarda ablasyon yöntemleri de ileri düzey endoskopi kapsamına girer.

Daha temel içerikler için iç bağlantılar:

• Kolonoskopi nedir, nasıl yapılır?
• Gastroskopi hakkında bilmeniz gerekenler

EMR nedir? (Endoskopik Mukozal Rezeksiyon) Hangi durumlarda tercih edilir?

EMR nedir? EMR (Endoskopik Mukozal Rezeksiyon), sindirim sistemi duvarının en yüzeyel tabakası olan mukozadaki lezyonların endoskopla çıkarılması işlemidir. EMR, özellikle kolon ve mide başta olmak üzere birçok bölgede, seçilmiş lezyonlarda etkili bir endoskopik tedavi yöntemidir. “Standart polipektomi” ile “ileri endoskopik rezeksiyon” arasında bir köprü gibi düşünülebilir.

EMR nasıl yapılır? (Hasta diliyle)

EMR’nin temel mantığı, lezyonu alttaki dokudan ayırarak daha güvenli şekilde çıkarmaktır. Bu nedenle çoğu vakada lezyonun altına sıvı enjekte edilerek “kaldırma (lifting)” sağlanır. Lezyon yükselince snare (kement) ile yakalanır ve kontrollü olarak çıkarılır. Ardından kanama riskini azaltmak için bazı hastalarda klips uygulanabilir. Bu yaklaşım, özellikle uygun lezyonlarda endoskopik polip alımı işlemini daha güvenli ve “kontrollü” hale getirir.

En bloc vs piecemeal ne demek?

• En bloc rezeksiyon: Lezyonun tek parça çıkarılmasıdır. Patoloji için sınırlar daha net değerlendirilir.
• Piecemeal rezeksiyon: Lezyonun parça parça çıkarılmasıdır. Büyük lezyonlarda EMR ile daha sık gerekebilir. Takipte nüks (tekrar) riski daha yakından izlenir.

Bu kavramlar, patoloji raporunda karşınıza çıkabilecek “R0 rezeksiyon” gibi ifadelerin yorumlanmasında da önemlidir. (R0, genel olarak çıkarılan parçanın sınırlarında tümör/lezyon görülmemesi anlamına gelir; yine de klinik karar patoloji raporunun tamamına göre verilir.)

EMR kimlere yapılır?

“EMR kimlere yapılır?” sorusunun yanıtı polibin/lezyonun boyutu, şekli, yerleşimi, yüzey özellikleri ve hekimin deneyimine göre değişir. Genel olarak, yüzeyel yerleşimli ve endoskopla güvenle çıkarılabileceği düşünülen lezyonlarda EMR gündeme gelir. Bazı hastalarda EMR, cerrahiye gitmeden önce en uygun seçenek olabilir; bazı hastalarda ise patoloji sonucuna göre ek tedavi planlanabilir.

İlgili içerik önerisi: Endoskopik polip alımı sonrası nelere dikkat edilmeli?

ESD nedir? (Endoskopik Submukozal Diseksiyon) Neden daha ileri bir tekniktir?

ESD nedir? ESD (Endoskopik Submukozal Diseksiyon), lezyonun altındaki submukozal tabakada özel endoskopik bıçaklar kullanılarak diseksiyon yapılması ve lezyonun çoğunlukla en bloc (tek parça) çıkarılmasının hedeflendiği ileri bir yöntemdir. ESD, EMR’ye kıyasla teknik olarak daha zor, daha uzun sürebilen ve deneyim gerektiren bir işlemdir; buna karşın doğru hastada önemli avantajlar sağlayabilir.

ESD’nin avantajları

• En bloc çıkarım ihtimali daha yüksektir: Bu, patolojide “sınırlar temiz mi?” sorusuna daha net yanıt verilmesini sağlar.
• Daha doğru evreleme: Lezyonun derinliği ve olası risk özellikleri daha iyi değerlendirilebilir.
• Seçilmiş hastalarda cerrahiyi azaltabilir: Özellikle bazı yüzeyel erken kanser/öncü lezyonlarda, kriterler uygunsa endoskopik tedavi yeterli olabilir.

ESD kimlere yapılır?

“ESD kimlere yapılır?” sorusu organ bazında da değişir (özofagus–mide–kolon). Genel çerçevede; daha büyük, yüzeyde yayılım gösteren, sınırları dikkatle belirlenmiş ve tek parça çıkarımın kritik olduğu lezyonlarda ESD daha uygun olabilir. Bazı hastalarda işlem öncesi ileri değerlendirmeler (gelişmiş görüntüleme, endoskopik ultrason vb.) planlanabilir.

EMR mi ESD mi daha iyi?

“EMR mi ESD mi daha iyi?” sorusunun tek bir yanıtı yoktur. Doğru soru şudur: “Bu lezyonda hedef ne; güvenli çıkarım mı, tek parça çıkarım mı, patoloji sınırlarının netliği mi?” Bu nedenle karar, lezyonun özellikleri ve merkez deneyimiyle birlikte verilir.

Aşağıdaki tablo, EMR ESD farkı için hızlı bir özet sunar:

Endoskopik polip alımı (polipektomi) EMR/ESD’den nasıl ayrılır?

“Endoskopik polip alımı” en sık aranan ifadelerden biridir ve çoğu zaman kolonoskopi sırasında yapılan standart polipektomiyi ifade eder. Bu işlem kolon kanseri taramasında kritik rol oynar. Ancak her polip aynı riskte değildir ve her polip aynı teknikle güvenle çıkarılamaz.

Hangi poliplerde standart polipektomi yeterli olur?

• Küçük ve saplı poliplerde
• Sınırları net, yüzey paterni iyi huylu görünen lezyonlarda
• Kanama/perforasyon riski düşük değerlendirilen durumlarda

Bu hastalarda işlem genellikle daha kısa sürer ve çoğu hasta aynı gün taburcu olabilir (hekimin planına göre). Yine de “küçük polip” bile bazen kanama riski taşıyabileceği için işlem sonrası önerilere uymak önemlidir.

Ne zaman ileri düzey endoskopi gerekir?

Aşağıdaki durumlarda EMR/ESD gibi ileri endoskopik tedavi yöntemleri gündeme gelebilir:

• Polip geniş tabanlı veya düz (flat) ise
• Yüzeyde yayılım gösteriyorsa
• Daha önce kısmen alınmış ve skar oluşmuşsa
• Erken kanser açısından şüpheli endoskopik bulgular varsa
• Tek parça çıkarım patoloji açısından kritik görünüyorsa

Bu nedenle “kolon polip çıkarma” her zaman tek bir işlem tipi değildir; bazen standart polipektomi, bazen EMR, bazen de ESD gerekir.

İlgili iç link: Kolon kanseri taraması ve polipler

Diğer ileri endoskopik teknikler (EMR/ESD dışındaki seçenekler)

İleri düzey endoskopi yalnızca EMR ve ESD’den ibaret değildir. Günümüzde birçok problem, uygun hastalarda endoskopik cerrahi yaklaşımlarla yönetilebilir. İşte sık karşılaşılan bazı teknikler:

• EFTR (Endoskopik Tam Kat Rezeksiyon): Seçilmiş lezyonlarda sindirim duvarının tam kat çıkarılmasına olanak tanır. Özellikle skarlı veya klasik EMR/ESD’ye zor lezyonlarda düşünülebilir.
• POEM: Akalazya gibi yutma güçlüğü yapan motilite bozukluklarında endoskopik tünel üzerinden yapılan tedavi yaklaşımıdır.
• RFA (Radyofrekans Ablasyon): Barrett özofagus gibi durumlarda, uygun hastalarda anormal dokunun ablasyonu için kullanılabilir.
• APC (Argon Plazma Koagülasyon): Yüzeyel kanama odaklarında veya bazı yüzeyel lezyonlarda koagülasyon/ablasyon amaçlı uygulanabilir.
• Endoskopik klips/OTSC: EMR/ESD sonrası kanama kontrolü, bazı küçük perforasyonların kapatılması veya yüksek riskli alanların güçlendirilmesinde kullanılabilir.
• Endoskopik stent: Darlıkların açılması, bazı kaçakların yönetimi veya tümör kaynaklı tıkanıklıklarda semptom kontrolü için tercih edilebilir.

Bu tekniklerin hangisinin uygun olduğu; lezyonun yeri, boyutu, patoloji şüphesi, hastanın ek hastalıkları ve merkezin deneyimiyle belirlenir. Merkez seçimi yaparken “yıllık vaka sayısı”, “komplikasyon yönetimi” ve “patoloji desteği” gibi kriterleri sormak faydalı olabilir.

İşlem öncesi hazırlık, riskler ve işlem sonrası takip (pratik rehber)

İleri düzey endoskopi işlemlerinde başarı yalnızca teknikle sınırlı değildir. Hazırlık, ilaç yönetimi ve takip planı en az işlem kadar önemlidir.

İşlem öncesi hazırlık: En sık sorulanlar

• Açlık: Üst sindirim sistemi işlemlerinde genellikle belirli saat açlık istenir.
• Bağırsak temizliği: Kolon işlemlerinde (kolonoskopi, EMR/ESD) bağırsak hazırlığı görüntü kalitesini belirler. Yetersiz hazırlık, lezyonun gözden kaçmasına veya işlemin ertelenmesine yol açabilir.
• Kan sulandırıcılar ve diğer ilaçlar: “Polip alımı öncesi kan sulandırıcı”, “kolonoskopi polip alımı öncesi aspirin” gibi sorgular çok yaygındır. Ancak bu ilaçların kesilmesi/ertelenmesi kararı kişiye özeldir (kalp stenti, pıhtı riski, ritim bozukluğu, böbrek fonksiyonu vb.).
  • İlaçlarınızı kendi kendinize kesmeyin.
  • İşlemi yapacak ekibinizden yazılı bir plan isteyin.
• Ek değerlendirmeler: Bazı lezyonlarda işlem öncesi biyopsi, ileri görüntüleme veya EUS gibi testler gerekebilir.

Olası riskler ve komplikasyonlar

Tüm endoskopik tedavi işlemlerinde olduğu gibi EMR/ESD’de de riskler vardır:

• Kanama: İşlem sırasında veya sonrasında olabilir. “Polip alımı sonrası kanama” özellikle ilk günler içinde görülebilir; bazı durumlarda gecikmeli kanama da olabilir.
• Perforasyon (delinme): Nadir ama önemli bir risktir. Bazı perforasyonlar endoskopik klipslerle kapatılabilir; bazıları cerrahi gerektirebilir.
• Darlık (stenoz): Özellikle geniş alan çıkarımlarından sonra, bazı bölgelerde daralma gelişebilir.
• Enfeksiyon ve ağrı: Daha nadir olmakla birlikte işlem sonrası yakın takip gerektirebilir.

Hangi belirtilerde acile başvurmalı?

Aşağıdaki durumlarda gecikmeden sağlık kuruluşuna başvurun:

• Şiddetli/artan karın ağrısı
• Durmayan veya yoğun rektal kanama, siyah dışkı
• Yüksek ateş, titreme
• Bayılma, ciddi halsizlik, çarpıntı
• Özofagus işlemleri sonrası belirgin artan yutma güçlüğü

İşlem sonrası takip: Patoloji ve kontrol planı

• Beslenme: “Polip alımı sonrası beslenme nasıl olmalı?” sorusunun yanıtı işlemin yerine ve kapsamına göre değişir. Size verilen taburculuk talimatı en doğru kaynaktır.
• Patoloji sonucu: EMR/ESD’nin en kritik çıktısıdır. “En bloc”, “piecemeal”, “R0 rezeksiyon” gibi ifadeler; çıkarımın bütünlüğü ve sınırların temizliği hakkında bilgi verir.
• Kontrol kolonoskopisi/endoskopisi: “Polip alındıktan sonra kontrol kolonoskopisi ne zaman?” sorusu; polip tipi, boyutu, çıkarım şekli ve patolojiye göre planlanır. Bu nedenle kontrol randevularını aksatmamak önemlidir.

Kısa özet: Bu yazıdan ne çıkarmalısınız?

• İleri düzey endoskopi, seçilmiş hastalarda güçlü bir endoskopik tedavi seçeneğidir.
• EMR, birçok lezyonda etkili ve pratik bir yöntemdir; büyük lezyonlarda bazen piecemeal çıkarım gerekebilir.
• ESD, daha teknik bir işlemdir ama çoğu zaman en bloc çıkarım sağlayarak patoloji değerlendirmesini güçlendirir.
• Endoskopik polip alımı her zaman aynı değildir; polibin özelliklerine göre standart polipektomi, EMR veya ESD gerekebilir.
• Hazırlık, ilaç yönetimi ve takip (özellikle patoloji ve kontrol endoskopisi) en az işlem kadar önemlidir.

Tıbbi içerik güven notu (E-E-A-T): Sağlık içeriklerinde güveni artırmak için sayfanıza “yazar/uzman onayı”, “son güncelleme tarihi” ve mümkünse ESGE/ASGE gibi kılavuzlara dayalı kısa bir kaynak bölümü eklemeniz SEO açısından da faydalı olur.